Общие положения по диагностике

• Рекомендуется провести клиническое обследование перед инструментальным.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 2) [15] .

Комментарий. Клиническое обследование включает анализ жалоб больного, сбор анамнеза и физикальное обследование (осмотр и пальпацию). Выполнение инструментального исследования до клинического может оказать влияние на мнение врача, исказить последующий ход диагностического поиска и, соответственно, привести к неверной оценке клинической ситуации и выбору неадекватного метода лечения.

• Рекомендуется ограничиться клиническим обследованием (безинструментального) у пациента с любым ХЗВ при несомненноясном диагнозе, если инвазивное лечение (склерооблитерация,термооблитерация, флебэктомия) не планируется.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11] .

Комментарий.  В результате осмотра, оценки жалоб,анамнестических сведений и пальпации, у большинства больных можно определить нозологический вариант ХЗВ и стратегию лечения: пациента следует оперировать или необходимо использовать только консервативное лечение. Если инвазивное лечение применяться не будет, отказ от дальнейшего обследования не является ошибкой.

• Рекомендуется провести инструментальное обследование при необходимости уточнения диагноза или при планированииинвазивного лечения.

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11] .

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется относить к жалобам, ассоцированным с ХЗВ, следующие
  - Боль: ноющая, тупая, мозжащая
  - Ощущение пульсации, пульсирующей боли
  - Ощущение стеснения, сдавления
  - Тяжесть
  - Быстрая утомляемость ног
  - Ощущение отека
  - Судороги
  - Кожный зуд
  - «Беспокойство» в ногах»( синдром беспокойных ног)
  - Ощущение покалывания
  - Ощущение жара или жжения
  Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 1) [16]:
• Рекомендуется считать относительно характерными для венозной симптоматики следующие закономерности.
  Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2 ) [9][10][11]:
  - Симптомы усиливаются при недостаточной активности мышечно-венозной помпы голени (длительное положение «стоя» или «сидя») или к концу дня;
  - Симптомы регрессируют после ходьбы, отдыха в горизонтальном положении или при использовании медицинских компрессионных изделий;
  - Возможно сезонное изменение интенсивности проявлений венозной недостаточности (как правило, может усиливаться в летний период);
  - У женщин молодого и среднего возраста жалобы могут усиливаться во время или перед менструацией.
  Комментарий. Описанные жалобы широко распространены в популяции и встречаются вне зависимости от наличия или отсутствия ХЗВ [17]. Распространенность симптомов имеет тенденцию увеличиваться с возрастом вне зависимости от пола. Уровень корреляции между выраженностью указанныхсимптомов и клиническими проявлениями заболевания вен низок и не имеет прямой диагностической ценности [5][16]. Также необходимо учитывать, что иногда боль в нижних конечностях при ходьбе при сохраненной пульсации периферических артерий (венозная перемежающаяся хромота) может быть вызваназатруднением венозного оттока на высоком уровне (нижняяполая или подвздошные вены) по причине перенесенного тромбоза или синдрома Мей-Тернера [18][19]. Сбор анамнеза позволяет провести дифференциальную диагностику между первичным, вторичным или врожденным варикозным расширениемповерхностных вен. Пациентов необходимо опрашивать оперенесенных тромбофлебитах и тромбозах глубоких вен. Также необходимо собирать гинекологический и лекарственный анамнез (в т.ч. прием гормональных препаратов, аллергии и т.д.), учитывать возможную сопутствующую патологию, включая заболевания сердца и почек, которые также могут оказывать влияние на течение ХЗВ [15].

2.2. Физикальное обследование

• Рекомендуется проводить физикальное обследование пациента с ХЗВ в положении стоя.
  Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11].
  Комментарий. Объективными признаками ХЗВ являются:
  - телеангиэктазы (телангиэктазы);
  - ретикулярные вены;
  - варикозное расширение (трансформация) подкожных вен;
  - отек;
  - трофические расстройства.
  Указанные проявления могут быть обнаружены в разных сочетаниях. Выявление ТАЭ, РВ и узловатой трансформации подкожных вен, как правило, не вызывает затруднений.

• Рекомендуется считать обязательным объективным признаком ХЗВ С2 (CEAP) наличие варикозного расширения (трансформации) подкожных вен.
  Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11].

• Рекомендуется осмотр живота, паховых областей и промежности при наличии жалоб на варикозное расширение вен в этих зонах.
  Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 2) [9][10].
  Комментарий. Варикозная трансформация вен в указанных областях может быть признаком обструкции подвздошных вен, нижней полой вены (НПВ), несостоятельности гонадных вен, синдрома аорто-мезентериального «пинцета»( nutcracker syndrome, сдавление левой почечной вены между верхней брыжеечной артерией и аортой), и даже признаком рака почки.

• Рекомендуется при пальпации оценить пульсацию магистральных артерий и подвижность голеностопных суставов.
  Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 2) [9][10].

• Не рекомендуется проводить функциональные пробы (такие как Тренделенбурга, Пертеса, и другие) для диагностики и планирования лечения ХЗВ.
  Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 2) [19][20].
  Комментарий. Традиционные клинические, в том числе турникетные пробы, такие как Тренделенбурга, Пертеса, и другие, сегодня представляют только исторический интерес и не должны применяться при диагностике и планировании лечения.

3.3 Инструментальная диагностика

3.3.1. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей

• Рекомендуется в определении тактики лечения пациентов с ХЗВ ориентироваться преимущественно на клиническую картину.
  Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11].
  Комментарий. Дуплексное сканирование в значительной степени является «операторозависимым» методом. На его качество влияют не только опыт и знания исследователя, но и тактические подходы к лечению заболеваний вен, принятые в данном лечебном учреждении. Результаты ультразвукового сканирования носят вспомогательную роль в абсолютном большинстве случаев. Определение тактики лечения проводят ориентируясь, прежде всего, на данные клинического обследования.

• Дуплексное сканирование рекомендуется в качестве инструментального метода первой линии при планировании инвазивного лечения пациентов с варикозным расширениемвен нижних конечностей.
  Уровень убедительности рекомендации А ( уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11][21][22].
  Комментарий. Дуплексное сканирование является методом ультразвукового исследования вен, при котором, в случае необходимости, возможно одновременное использование двух или трех режимов сканирования. Основным является В-режим, дополнительным может быть цветовое кодирование потокакрови, импульсно-волновой допплер или их сочетание. Такое сочетание позволяет одновременно визуализировать исследуемый сосуд, определять направление кровотока и его параметры. Метод позволяет получить информацию об анатомии и гемодинамике венозного русла, в том числе о клапанной недостаточности и венозной обструкции [23][24][25][26][27]. Дуплексное сканирование является «золотым стандартом» инструментального обследования пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей. Данный метод не инвазивен и обладает высокой воспроизводимостью.

• Ультразвуковое ангиосканирование должно включать исследование поверхностных и глубоких вен (в доступных сегментах) обеих нижних конечностей.
  Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 2) [28].

• При дуплексном сканировании рекомендовано оценивать анатомию (особнности расположения) вен, их диаметры, сжимаемость, характеристики венозного кровотока, включая продолжительность рефлюкса.
  Уровень убедительности рекомендации А ( уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11].
  Комментарий. Методика дуплексного сканирования вен разработана и подробно описана многими авторами [21][29][30][31][32][33][34][35][36]. Используются ультразвуковые аппараты, оснащенные линейными датчиками частотой 5-13 МГц. В повседневной практике достаточно возможностей недорогих портативных аппаратов. Для сканирования глубоких вен, особенно у полных пациентов, при исследовании вен малого таза и забрюшинного пространства применяют конвексные датчики с меньшей частотой излучения (3,5-5 МГц). Для визуализации следует использовать настройки, оптимизированные для оценки низкоскоростных потоков (5-10 см/с) [21].

• Исследование функции клапанов (оценку состоятельности) поверхностных, глубоких и перфорантных вен следует проводить в положении пациента стоя.
  Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1) [21][37].
  Комментарий. Исследование рефлюкса крови в положении лежа может давать как ложно-положительные, так и ложноотрицательные результаты [31]. При необходимости (пациент не может стоять необходимое для обследования время) вены ниже середины бедра можно лоцировать в положении сидя с полусогнутой расслабленной ногой. Исследование в положении пациента лежа проводят для оценки глубокого венозного русла нижних конечностей, вен полости малого таза и забрюшинного пространства. При исследовании в положении лежа для оценки рефлюкса головной конец кушетки должен быть приподнят до угла в 45°.

• Для оценки состоятельности сафено-феморального соустья (СФС), проксимального сегмента большой подкожной вены(БПВ) и общей бедренной вены (ОБВ) рекомендованы проба Вальсальвы и дистальные компрессионные пробы в вертикальном положении пациента.
  Уровень убедительности рекомендации А ( уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11].
  Комментарий. Рефлюкс оценивают при проведении маневра Вальсальвы (задержка дыхания с натуживанием для повышения внутрибрюшного давления) и дистальных компрессионных проб (как ручных, так и с помощью пневматической манжеты). Пробу Вальсальвы применяют для оценки состояния сафенофеморального соустья и проксимального сегмента общей бедренной вены.

• Венозные сегменты, расположенные дистальнее проксимального сегмента БПВ и ОБВ, рекомендовано оценивать с помощью дистальных компрессионных проб (как ручных, так и с помощью пневматической манжеты.
  Уровень убедительности рекомендации А ( уровень достоверности доказательств – 1) ) [31].

• Рекомендуется использовать имитацию ходьбы или периодическое напряжение пациентом мышц голени в качестве вспомогательных приемов для оценки особенностей гемодинамики в вен нижних конечностей.
  Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11].
  Комментарий. Для имитации ходьбы пациент переносит вес с исследуемой конечности на другую, сохраняя опору на пятку, и совершает тыльные сгибания стопы при фиксированной пятке.

• Рекомендуется считать патологическим рефлюкс продолжительностью более 0,5 секунды для подкожной венозной системы, берцовых вен, вен икроножных мышц и глубокой вены бедра, и более 1 секунды для общей бедренной, бедренной и подколенной вен.
  Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1) [37].

• Не рекомендуется считать патологическим рефлюкс  продолжительностью более 0,5 сек при отсутствии варикозного  расширения подкожных вен.
  Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11].
  Комментарий. Описанные изменения целесообразно трактовать как «функциональные» и проводить оценку клинической и ультразвуковой картины в динамике. Наличие рефлюкса продолжительностью более 0,5 сек. при отсутствии варикозного расширения подкожных вен не является безусловным основанием для назначения инвазиваного лечения.
• Рекомендуется у пациента с ХЗВ С2 (CEAP) считат гемодинамически значимой несостоятельность перфоранта только в том случае, если отсутствует недостаточность магистральных стволов, а перфорантная вена является источником рефлюкса, т.е. расположена проксимальнее варикозно расширенных подкожных вен.
  Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11].
  Комментарий. Оценку гемодинамического значения перфорантных вен рекомендовано проводить только с учетом клинической картины и анатомического варианта ВБНК. В настоящее время точно не определены критерии несостоятельности перфорантных вен. Данные исследованийпротиворечивы. Продолжительность рефлюкса в 0,35 и 0,5 секунды были предложены, при диаметре не менее 3,5 мм [21][37]. Однако ни один из ультразвуковых параметров (диаметр, продолжительность рефлюкса, двунаправленный кровоток) не может быть основанием для признания определенной перфорантной вены несостоятельной. Даже несостоятельные (по данным ультразвукового сканирования) перфорантные вены при физической нагрузке продолжают выполнять свою естественную дренирующую функцию. Оценку гемодинамического значения перфорантной вены проводит клиницист с учетом клинической картины. Необходимо помнить, что у пациентов с С 2 классом по СЕАР вмешательство на перфорантных венах  осуществляется выборочно, особенно при наличии
  патологического рефлюкса по магистральным подкожным венам и их притокам, устранение которых может значительно сократить продолжительность рефлюкса через перфорант. Однозначно говорить о гемодинамической значимости некомпетентной перфорантной вены можно только в том
  случае, если она является непосредственной и единственно точкой входа рефлюкса в варикозно расширенные подкожные вены.

• Рекомендуется определить и указать в заключении источник рефлюкса по несостоятельной БПВ или малой подкожной вене (МПВ) (соустье с глубокими венами, перфорантная вена, промежностные вены и т.п.); диаметры несостоятельной БПВ в вертикальном положении на уровне СФС; в средней трети бедра; в верхней трети голени, в средней трети голени; протяженность рефлюкса по БПВ в вертикальном положении (от … и до…);
  вариант строения несостоятельной БПВ диаметры несостоятельной МПВ в вертикальном положении на уровне сафено-поплитеального соустья (СПС), в верхней и средней трети голени; протяженность рефлюкса по МПВ в вертикальном положении (от … и до…); наличие, локализацию и диаметр в вертикальном положении несостоятельных перфорантных вен бедра и голени, имеющих связь с варикозно измененными подкожными венами
  Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11]:
  
  Комментарий. У пациентов, которым планируется то или иное хирургическое вмешательство целесообразно отразить в заключении индивидуальных анатомических особенностей (истинные удвоения, локальные расширения, существенные изгибы магистральных вен, рефлюкс по магистральной вене при состоятельном остиальном клапане и т.п.).

3.3.2. Дополнительные методы диагностики

• Рекомендуется выполнение дополнительных инструментальных методов обследования (флебография, МРТвенография, КТ-венография) у пациентов с ХЗВ С2 (CEAP) только при подозрении на вторичный характер варикозной трансформации поверхностных вен или на наличие ангиодисплазии.
  Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11].
• Ультразвуковая допплерография не рекомендуется в качестве самостоятельного метода диагностики у пациентов с ХЗВ С2 (CEAP).
  Уровень убедительности рекомендации В ( уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11].
  Комментарий. При допплерографии получают звуковую информацию, позволяющую судить о наличии или отсутствии кровотока. По изменению звуковых сигналов при проведении функциональных тестов можно вынести заключение о направлении кровотока, т.е. обнаружить рефлюкс крови. В то же время, допплерография не дает никакой информации об анатомии и содержании венозного русла, что не позволяет рекомендовать ее в качестве самостоятельного метода исследования у пациентов, которым планируется хирургическое вмешательство [38][39].
• Не рекомендуется использование плетизмографии у пациентов с ХЗВ С2 (CEAP).
  Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств – 2) [9][10][11].
• Не рекомендуется лабораторная диагностика в связи с наличием у пациента ХЗВ С2 (CEAP).
  Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11].
  Комментарий. Дополнительные лабораторные или инструментальные методы диагностики сопутствующей патологии могут быть назначены на усмотрение лечащего врача в зависимости от характера планируемого лечения и анестезиологического пособия.

3.4. Иная диагностика

Оценка тяжести ХЗВ . 

• Для оценки тяжести ХЗВ рекомендуется использовать шкалу VCSS.
  Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 1) [9][10][11].
  Комментарий. Шкала оценки тяжести ХЗВ известна в мировой литературе, как VCSS (Venous Clinical Severity Score) [40][41]. В шкале используют ряд клинических признаков, которым присваивают балльный эквивалент в зависимости от их выраженности (Приложение Г1, «VCSS - шкала оценки тяжести
  ХЗВ»). Сумма баллов отражает тяжесть патологии – чем больше баллов, тем тяжелее течение ХЗВ. Изменение суммы баллов в динамике позволяет оценивать степень прогрессирования заболевания или эффективность лечебных мероприятий.