Компрессионная терапия играет ключевую роль в консервативном лечении заболеваний вен. Она может быть использована самостоятельно или в дополнение к инвазивным вмешательствам.

Механизм действия компрессии.

Эффект компрессии связан с:

• повышением тканевого давления

• редукцией венозного рефлюкса

• улучшением функции мышечно-венозной помпы

• увеличением скорости венозного кровотока

• снижением венозного объема

• улучшением микроциркуляции и лимфатического дренажа.

Представления о механизме действия компрессии неоднократно подвергались пересмотру в результате многочисленных исследований. Распространено мнение о том, чем более глубоко от поверхности кожи расположена вена, тем больший уровень компрессии необходим для ее сдавления. Прямым практическим следствием этого представления о механизме компрессии служит мнение, что для воздействия на поверхностные вены необходима компрессия меньшего уровня, а для сужения глубоких вен требуется высокий уровень давления. Вместе с тем, рядом исследований продемонстрировано, что это представление о действии компрессии неверно [1][2][3][4]. Было показано, что уже давления в 15-22 мм рт.ст., достаточно для заметного уменьшения диаметра глубоких вен, в то время, как диаметр поверхностных вен, напротив, при такой величине компрессии не меняется [5][6]. Эти находки показывают необходимость дальнейших исследований в этом направлении с тем, чтобы более точно описать механизм воздействия компрессии на венозный кровоток. Вместе с тем, уже сейчас понятно, что ведущим фактором должно быть ускорение кровотока по глубоким венам и сопутствующее этому  улучшение оттока.

Именно преимущественное улучшение кровотока по глубоким венам способно объяснить, почему уже компрессии в 18-20 мм рт. ст. достаточно для уменьшения и предотвращения отека голеней [7]. Уменьшение давления в глубоких венах, повышение градиента давления между интерстициальным и внутрисосудистым пространствами способствует уменьшению фильтрации через истонченную основную мембрану вен и перенаправлению жидкости в просвет сосудов микроциркуляторного русла, что является значимым механизмом для редукции отека нижних конечностей [8].

Ускорение кровотока по глубоко расположенным сосудам объясняет улучшение функции мышечно-венозной помпы при компрессии от 20 мм рт. ст. [9]. Вместе с тем, для редукции венозного рефлюкса, необходимо, вероятно, давление выше 30-40 мм рт. ст. [2].

Наиболее эффективная компрессия достигается при использовании неэластичных изделий.  Они позволяют в покое создавать устойчивое безопасное давление в 60 мм рт. ст., которое при ходьбе достигает пиковых показателей в 80 мм рт. ст.. Подобное давление при сокращении мышц голени приводит к кратковременному полному сдавлению глубоких вен, что позволяет остановить рефлюкс по ним [10][11]. Достижение подобных величин давления с помощью эластичных компрессионных изделий невозможно, поскольку разница между давлениями покоя и в движении не превышает при их использовании 3 мм рт. ст.[12].

Исследования эффектов компрессионной терапии у пациентов с сочетанной артериальной и венозной недостаточностью (при плече-лодыжечном индексе более 0,5, давление у лодыжки более 60 мм рт. ст.) показали улучшение микроциркуляции при применении неэластичных изделий с уровнем компрессии до 40 мм рт. ст.. Повышение фракции венозного выброса до величин близких к нормальным за счет активизации работы мышечно-венозной помпы способствует возрастанию венозного возврата, опорожнению венозного русла и повышению артерио-венозного градиента, что улучшает перфузию тканей [13].

Помимо широко вошедших в клиническую практику эластичных изделий с физиологическим распределением давления (убывающим в проксимальном направлении), в настоящее время изучаются механизмы действия и возможности использования трикотажа с обратным распределением давления (убывающим в дистальном направлении).

8.1. Терминология для описания действия компрессии

Для технической характеристики терапевтического эффекта компрессионного изделия используют следующие параметры:

- давление покоя – сила, с которой компрессионное изделие давит на конечность при  расслабленных мышцах;

- рабочее давление – сила, с которой компрессионное изделие давит на конечность при  мышечном сокращении.

- жесткость - разница между давлением, измеренном в вертикальном и горизонтальном  положениях, по внутренней поверхности голени в месте соединения ахиллова сухожилия и икроножных мышц.

- растяжимость – увеличение длины изделия при его максимальном растяжении по отношению к исходному, нерастянутому состоянию.

Наиболее важными параметрами, определяющими терапевтическое воздействие компрессионного бандажа, являются величина компрессии, измеряемая уровнем давления под бандажом in vivo, растяжимость и жесткость бинта отдельно и бандажа в целом.

Уровень давления покоя в точке В1 (нижняя треть голени по внутренней поверхности), измеренный в положении лежа, может соответствовать “легкому” (менее 20 мм рт.ст.), ”среднему” (20-40 мм рт.ст.), “сильному” (40-60 мм рт.ст.) и “очень сильному” (более 60 мм рт.ст.) компрессионному эффекту. В зависимости от клинической ситуации необходимо прибегать к компрессии разной величины.

8.2. Варианты компрессионной терапии

Эластичное бинтование

Для компрессионного лечения в зависимости от поставленных целей могут быть использованы бинты короткой (удлинение бинта не более 70%), средней (увеличение первоначальной длины при растяжении составляет 70-140%) и длинной растяжимости (более 140%). Еще одной, активно используемой классификацией, служит вы­деление нерастяжимых (0-10%), короткорастяжимых (10-100%) и длиннорастя­жимых (более 100%) изделий.

Жесткость бандажа служит основным критерием, отличающим изделия разной степени растяжимости. Этот показатель характеризуется следующими параметрами:

• Статический индекс жесткости (СИЖ) – разность между давлением, измеренным в горизонтальном положении тела и дав­лением в положении стоя. Величиной, отличающей растяжимые бандажи от нерастяжимых, является 10. Оптимальным местом измерения давления для расчета индексов жесткости считается точка В₁. СИЖ в полной мере отражает прирост давления при мышечном сокращении и может быть использован для характеристики рабочего давления.

• Динамический индекс жесткости (ДИЖ) – разность между давлением измеренным при сокращении икроножных мышц и их расслаблении в вертикальном положении тела.

Жесткость – это важнейший показатель, определяющий создаваемое под бандажом рабочее давление, которое реализует своей эффект в положении стоя и при ходьбе. Бандаж из короткорастяжимых материалов существенно улучшает функцию мышечно-венозной помпы голени, увеличивает фракцию выброса и купирует рефлюкс крови в большей степени, чем аналогичный бандаж из длиннорастяжимых материалов.

Бандажи, сформированные из бинтов короткой и средней растяжимости со средним натяжением, обладают большей жесткостью, чем аналогичные, но сформированные из длиннорастяжимых бинтов. Им необходимо отдавать предпочтение при трофических нарушениях и массивных отеках. Жесткость коротко- и среднерастяжимых бинтов при разнообразных техниках формирования бандажа практически не отличается.

Данных о преимуществах того или иного способа бинтования (спиральное, в виде восьмерки, циркулярное и т.д.) нет. Отличительными чертами хорошо наложенного компрессионного бандажа, вне зависимости от метода его создания, служат достаточно высокое давление при ходьбе, что обеспечивает эффективное воздействие на кровоток, и комфортное давление покоя. Компрессионные бандажи должны поддерживать созданное при наложении давление в течение нескольких дней и ночей. Они должны стираться и использоваться повторно. Многослойные повязки лучше соответствуют вышеуказанным требованиям, чем однослойные. Бинтование должно проводиться лицами, владеющими специальной техникой наложения многослойного компрессионного бандажа.

При использовании эластичных бинтов у пациентов с тяжелыми нарушениями венозного оттока (массивные отеки, трофические расстройства) возможны два варианта обеспечения эффективности бандажа: а) создание бандажа с давлением 30-40 мм рт. ст. или б) повышение жесткости бандажа при давлении менее 30 мм рт.ст. Увеличения жесткости можно добиться использованием менее растяжимых бинтов, либо наложением нескольких слоев бинта один поверх другого.

Для увеличения локального давления на сегмент конечности (трофическая венозная язва, склерозированная вена, особенно в проекции медиальной лодыжки) можно использовать прокладки или валики из различных материалов.

Компрессионный трикотаж

Лучше всего надевать компрессионные изделия до начала дневной активности пациента. После 4-6 месяцев ежедневного использования МЭКИ следует начать использование новой пары изделия. Для облегчения надевания чулок целесообразно использовать специальные приспособления.

Лечебный компрессионный трикотаж по сравнению с традиционным бинтованием имеет существенные преимущества:

• физиологическое распределение давления не зависит от навыков пациента или врача;

• не требуется врачебного участия;

• нет необходимости моделировать цилиндрический профиль конечности компрессионного изделия;

• соответствует эстетическим требованиям пациентов;

• создает благоприятные условия для поддержания водного и температурного баланса кожи конечности;

• возможен выбор оптимального давления за счет выбора компрессионного класса;

• высокая прочность изделий и длительное сохранение исходной степени компрессии.

Ведущие производители компрессионного трикотажа, поставляющие свою продукцию в Россию, а также российские производители изделий хорошего качества, используют градацию и маркировку изделий в соответствии со стандартом RAL-GZ 387/1 (табл. 7). Изделия с давлением на уровне лодыжек менее 18 мм рт. ст. относят к профилактическим. Часто используется разделение трикотажа на классы согласно стандарту CEN, где выделяют пять классов компрессии, один из них является профилактическим.

Табл. 7. Классы компрессионных изделий (стандарт RAL-GZ 387/1)

Давление, производимое МЭКИ, должно уменьшаться от дистальных отделов к проксимальным (последовательно распределенная или градуированная компрессия).

Компрессия с помощью МЭКИ эффективна во всех позициях, включая вертикальное положение больного. В настоящее время имеется большое разнообразие выпускаемых изделий и при их назначении недостаточно выбрать лишь класс компрессии и, соответственно, теоретически создаваемое давление. Следует также учитывать жесткость изделий, которая определяется растяжимостью эластичных волокон, входящих в состав материала, и подразумевает наличие зависимости между давлением и длиной окружности конечности. Жесткие изделия могут казаться пациентам неудобными при использовании. Однако именно они наилучшим образом подходят для профилактики отеков, обеспечивая более выраженное повышение давления во время двигательной активности, способствуя лучшей работе мышечно-венозной помпы голени и обеспечивая высокий противоотечный эффект. МЭКИ с высоким К_Ж, как и эластичные бинты с низкой растяжимостью, производят высокое давление во время активации мышечно-венозной помпы, в то время как изделиям с низким коэффициентом жесткости свойственна высокая компрессионная эффективность в состоянии покоя.

8.3. Использование компрессии у пациентов с ХЗВ

C0S. Функциональная венозная недостаточность (флебопатия) может быть успешно устранена или предотвращена с помощью компрессии. Компрессионный трикотаж с давлением 15-20 мм рт. ст. позволяет предотвратить развитие таких симптомов как тяжесть и боль в ногах, ощущение отечности ног, либо уменьшить выраженность данных симптомов при их возникновении [4][14].

С1-С2-C3. У данных пациентов использование изделий с уровнем компрессии 15-20 мм рт. ст. позволяет уменьшить выраженность субъективных симптомов и отека; использование компрессии 20-30 мм рт. ст. способствует устранению субъективных симптомов и отека [14][15][16]. При наличии массивного отека целесообразно начинать лечение с бандажей для редукции отека с последующим переходом на компрессионный трикотаж.

C4. Для пациентов с трофическими расстройствами оптимальным служит применение трикотажа 2 или 3 класса или бандажей из низкоэластичных бинтов. Рандомизированные клинические исследования по использованию компрессионного трикотажа при трофических изменениях кожных покровов при ХЗВ отсутствуют. [14].

Профилактика рецидива трофической язвы (С5). Использование компрессионных изделий 1, 2 и 3 классов способствуют снижению частоты рецидивов трофических язв с тенденцией к большей эффективности коррекцией высоким компрессионным классом [14]. Вместе с тем основным фактором является приверженность больных лечению, что заставляет применять у некоторых пациентов меньший  компрессионный класс.

Лечение трофических язв (С6). Для лечения венозных трофических язв С6 наибольшую эффективность демонстрирует двуслойный компрессионный трикотаж с высоким уровнем жесткости, суммарная компрессия которого при сочетании двух слоев соответствует 35-40 мм рт. ст. (3 класс). Вместе с тем многие исследования подтверждают высокую эффективность многослойного бинтования при лечении язв, уровень компрессии которого также соответствует 40 мм рт. ст., что может рассматриваться как альтернатива компрессионному трикотажу [17][18].

Послеоперационный период после вмешательств на поверхностных венах (стриппинг, эндовенозная термооблитерация, минифлебэктомия). Несколько проведенных рандомизированных исследований указывают на преимущество послеоперационной компрессии в течение 1 недели для снижения послеоперационной боли и уменьшения потребности в приеме анальгетических препаратов с преимуществом II класса компрессии перед другими классами [14][19][20][21][22]. Данных о необходимости пролонгированного использования компрессионного трикотажа для улучшения результатов лечения нет. Вместе с тем, нет и убедительных данных о бесполезности пролонгированной компрессии [23].  По некоторым данным после изолированного эндовазального термического вмешательства или изолированной пункционной стволовой пенной склеротерапии назначения компрессионного трикотажа может считаться необязательным [24][25].

Компрессионное лечение после склеротерапии. II класс компрессии после склеротерапии телеангиэктазий и ретикулярных вен в течение 3 недель позволяет достичь лучшего результата, чем без использования компрессионного лечения [14][26].

Тромбофлебит поверхностных вен. Использование II класса компрессии в течение первой недели тромбофлебита поверхностных вен ускоряет регресс тромба [14][27].

Посттромботическая болезнь. Эластичная компрессия служит основой для предотвращения развития ПТБ, устранения субъективной симптоматики и отека, замедления ее прогрессирования  и предотвращения ее осложнений. Раннее назначение компрессионного лечения в течение первого месяца с момента диагностики тромбоза глубоких вен позволяет уменьшить выраженность симптомов ПТБ в дальнейшем [28][29]. Ведущее значение принадлежит трикотажу III класса компрессии, низкоэластичные бандажи  целесообразно использовать у пациентов с трофическими язвами. Применение компрессионных чулок не имеет преимуществ перед гольфами при лечении ПТБ [31].

Лимфатический отек. Многослойное бинтование для ликвидации отека (фаза «инициации») с последующим переходом на компрессионный трикотаж (поддерживающая фаза) 2-4 класса, в зависимости от клинической ситуации и переносимости пациентом, рекомендована для лечения лимфедемы [14][30][32].

8.4. Противопоказания для назначения компрессионного лечения

• Сердечная недостаточность высокого функционального класса

• Состояние после шунтирующих операций на артериях нижних конечностей

• Систолическое давление на уровне лодыжки менее 70 мм рт ст

• Тяжелая периферическая нейропатия

• Дерматит

• Аллергические реакции на компоненты компрессионных изделий

• Истонченная кожа над костными деформациями