Диагностические задачи при обследовании пациента

1. Установление факта наличия ХЗВ

2. Определение нозологического варианта ХЗВ

3. Определение стратегии лечения: необходимо ли использование хирургических способов коррекции заболевания или следует ограничиться консервативными методами

4. Определение тактики лечения: какую лечебную методику (или их сочетание) нужно применить

5. Объективная оценка эффективности лечебных действий

Методы диагностики ХЗВ

• Клиническое обследование (выяснение жалоб, сбор анамнеза, осмотр, пальпация)

• Ультразвуковая допплерография

• Ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС)

• Плетизмография

• Восходящая и нисходящая флебография

• Радионуклидная флебография (радиофлебография)

• Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (КТ-венография, МР-венография)

• Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ)

• Термография

6.1. Клиническое обследование

Все диагностические мероприятия начинают с клинического обследования, которое остаётся приоритетным. Правильнее всего провести осмотр пациента перед выполнением инструментального обследования, так как его результаты могут оказать влияние на мнение врача, исказить последующий ход диагностического поиска, что в результате приведет к неверной оценке клинической ситуации и выбору неадекватного метода лечения [16]. С другой стороны, заключение диагноста, полученное пациентом до клинического осмотра, обычно сильно влияет на его восприятие ситуации.

Клиническое обследование подразумевает анализ жалоб больного, целенаправленный сбор анамнеза, визуальную оценку проявлений заболевания.

Жалобы пациентов, страдающих ХЗВ, обычно включают в себя субъективные симптомы (ощущения), а также само наличие расширенных вен, отёков, изменений кожи.

Субъективные симптомы ХЗВ можно разделить на типичные и менее типичные.

К типичным симптомам относятся:

• Тяжесть в голенях (в икрах)

• Чувство распирания (отёчности) в голенях

• Боль в икроножных мышцах (неинтенсивная, ноющая, без чёткой локализации)

• Боль в области расширенных вен (неинтенсивная)

• Утомляемость ног (снижение толерантности к статическим и динамическим нагрузкам)

• Иногда отмечается усиление болей в икроножных мышцах при ходьбе (венозная хромота) [17].

Хотя характеристики этих симптомов могут быть весьма вариабельны, обычно отмечают следующие закономерности:

• Они усиливаются при недостаточной активности мышечно-венозной помпы голени (длительное положение «стоя» или «сидя») или к концу дня

• Они уменьшаются после ходьбы, после отдыха в горизонтальном положении или при использовании эластичной компрессии

• Возможно сезонное изменение интенсивности субъективных симптомов

• Симптомы могут усиливаться во время или перед менструацией [10][11][12].

К менее специфичным симптомам относятся:

• Зуд

• Жжение

• Покалывание

• Ночные судороги

• Синдром беспокойных ног

Описанные симптомы широко распространены в популяции и встречаются вне зависимости от наличия или отсутствия ХЗВ [17]. Распространенность симптомов имеет тенденцию увеличиваться с возрастом вне зависимости от пола. Уровень корреляции между выраженностью указанных симптомов и клиническими проявлениями заболевания вен низок и не имеет прямой диагностической ценности. В связи с этим, в диагностике ХЗВ следует опираться на объективные признаки.

Объективные признаки ХЗВ

• Расширенные внутрикожные вены (телеангиэктазии, ретикулярные вены)

• Варикозно расширенные подкожные вены

• Отёк конечности

• Изменение цвета и структуры кожи

Осмотр пациента с ХЗВ следует проводить в положении стоя [10][11][12]. Конечности должны быть полностью освобождены от одежды. Обязателен осмотр живота, а при необходимости — паховых областей и промежности (при наличии жалоб на варикозные вены в этих зонах). Выявление расширения внутрикожных и подкожных вен, как правило, не вызывает затруднений. Функциональные (жгутовые) пробы для диагностики и планирования лечения ХЗВ неинформативны, применять их не следует [20][21]. Отеки нижних конечностей, изменение цвета и структуры кожи, в том числе, язвенные поражения, могут быть вызваны различными причинами, поэтому их наличие требует проведения тщательной дифференциальной диагностики. При осмотре необходимо оценить состояние артериального русла конечностей (определить пульс на магистральных артериях) и функцию крупных суставов [10][11] .

Возможности клинического обследования. В результате осмотра, оценки жалоб и анамнестических сведений у большинства больных можно определить нозологический вариант ХЗВ и стратегию лечения: следует ли пациента оперировать или должно быть использовано только консервативное лечение. Только клиническим обследованием можно ограничиться у пациентов с любым ХЗВ при несомненно ясном диагнозе в том случае, если инвазивное лечение применяться не будет. В такой ситуации отказ от дальнейшего обследования не является ошибкой [10][11][12].  При необходимости уточнения диагноза, определения стратегии и тактики лечения необходимо проведение инструментального обследования [10][11][12].

6.2. Инструментальная диагностика

Ультразвуковое ангиосканирование — основной диагностический метод при ХЗВ [10][11][12][21][22] . Сканирование подразумевает использование одного либо одновременно двух или трех режимов исследования. Основным является В-режим, дополнительно используют цветовое кодирование потока крови или импульсно-волновой допплер, либо их сочетание. Метод позволяет одновременно визуализировать исследуемый сосуд, определять направление кровотока и его параметры. УЗАС должно в обязательном порядке включать исследование поверхностных и глубоких вен обеих нижних конечностей [29]. 

Используют ультразвуковые аппараты, оснащенные линейными датчиками частотой 5 МГц и более. В повседневной практике достаточно возможностей недорогих портативных аппаратов. Для сканирования глубоких вен, особенно у полных пациентов, при исследовании вен малого таза и забрюшинного пространства применяют конвексные датчики с меньшей частотой излучения (3,5–5 МГц). Для визуализации следует использовать настройки, оптимизированные для оценки низкоскоростных потоков (5–10 см/сек).

Исследование функции клапанов (оценку состоятельности) поверхностных, глубоких и перфорантных вен нужно проводить в положении стоя или сидя [22][38]. Рефлюкс, выявленный в положении стоя, в положении лежа может отсутствовать. В случае необходимости (пациент не может стоять необходимое для обследования время) вены ниже середины бедра можно лоцировать в положении сидя с полусогнутой расслабленной ногой.

Исследование в положении пациента лежа проводят для оценки глубоких вен, вен полости малого таза и забрюшинного пространства. При исследовании в положении лежа для оценки рефлюкса головной конец кушетки должен быть приподнят под углом 45°.

Рефлюкс оценивают при проведении маневра Вальсальвы (задержка дыхания с натуживанием для повышения внутрибрюшного давления) и дистальных компрессионных проб (как ручных, так и с помощью пневматической манжеты). Патологическим является рефлюкс продолжительностью более 0,5 секунды для подкожной венозной системы, берцовых вен, вен икроножных мышц и глубокой вены бедра, и более 1 секунды для БВ и ПкВ [38]. Пробу Вальсальвы применяют для оценки состояния СФС, проксимального сегмента БПВ и проксимального сегмента БВ [10][11][12]. Венозные сегменты, расположенные дистальнее, оценивают с помощью дистальных компрессионных проб [32]. В качестве вспомогательных приемов могут быть использованы имитация ходьбы или периодическое напряжение пациентом мышц голени [10][11][12]. Для имитации ходьбы пациент переносит вес с исследуемой конечности на другую, сохраняя опору на пятку, и совершает тыльные сгибания стопы при фиксированной пятке.

Признаками интактной вены служат:

• Свободный от включений просвет вены;

• Отсутствие утолщения стенок вены;

• Локация сохранных створок венозных клапанов с типичными надклапанными расширениями, возникающими при проведении пробы Вальсальвы и проксимальных компрессионных проб;

• Полная сжимаемость просвета при сдавлении датчиком сканера.

Признаками первичного венозного рефлюкса (не посттромботического генеза) служат:

• Смена цветового кода при выполнении функциональных тестов в режиме цветового кодирования или

• Появление звукового сигнала в точке локации при проведении пробы Вальсальвы, при использовании компрессионных проб и тестов с имитацией ходьбы в вертикальной позиции больного (в момент расслабления или декомпрессии мышц).

Заключение о первичном рефлюксе можно вынести только в случае, если в стенке вены или ее просвете не обнаружено посттромботических изменений (выраженное утолщение стенки, внутрипросветные включения).

На сегодняшний день точно не определены критерии несостоятельности перфорантных вен. Ни один ультразвуковой параметр сам по себе не может быть основанием для признания определенной перфорантной вены несостоятельной (диаметр, продолжительность рефлюкса, двунаправленный кровоток). Даже несостоятельные (по данным УЗАС перфорантные вены при физической нагрузке продолжают выполнять свою естественную дренирующую функцию. Оценку гемодинамического значения перфорантной вены проводит клиницист с учетом клинической картины, наличия трофических изменений мягких тканей конечности и отношения к ним исследуемой перфорантной вены, а также этиологии заболевания.

Признаками посттромботического поражения вены являются:

• Значительное утолщение стенок вен, обычно сопровождающееся наличием внутрипросветных включений

• «Мозаичный» кровоток (локация нескольких сигналов различного цвета), выявляемый при цветовом кодировании в вене с многопросветной реканализацией

• Отсутствие створок венозных клапанов в местах их типичного расположения и, в связи с этим, исчезновение расширений надклапанных пространств при проведении функциональных проб

• Отсутствие связи звукового сигнала с фазами дыхания в подкожных венах, свидетельствующее о наличии коллатерального кровотока

У пациентов, которым планируется то или иное хирургическое вмешательство, целесообразно отразить в заключении индивидуальные анатомические особенности (истинные удвоения, локальные расширения, существенные изгибы магистральных вен, рефлюкс по магистральной вене при состоятельном остиальном клапане и т.п.)

Комментарий: УЗАС в значительной степени является «оператор-зависимым» методом. На его качество влияют не только опыт и знания исследователя, но и тактические подходы к лечению заболеваний вен, принятые в данном лечебном учреждении. В связи с этим, результаты ультразвукового сканирования носят вспомогательную роль в абсолютном большинстве случаев. Основой диагностики ХЗВ являются данные клинического обследования, поэтому определение тактики лечения проводят, ориентируясь, прежде всего на них. Наиболее ярким примером приоритета клинических данных служит выявление рефлюкса по стволу БПВ или МПВ при отсутствии у пациента варикозной трансформации их притоков. В этом случае наличие рефлюкса не может быть основанием для установления диагноза ВБНК и назначения пациенту хирургического вмешательства.

Возможности ультразвукового ангиосканирования. Метод позволяет поставить верный диагноз и определить стратегию и тактику лечения у большинства больных с любыми вариантами ХЗВ. Необходимость в применении более сложных диагностических методов связана с планированием реконструктивных вмешательств у пациентов с ПТБ и флебодисплазиями.

Проведение исследования должно быть подчинено решению клинических задач в конкретной клинической ситуации пациента. Рекомендуется определить и указать в заключении:

• Источник рефлюкса по несостоятельным магистральным венам (соустье с глубокими венами, перфорантная вена, промежностные вены и т.п.)

• Вариант строения и диаметры несостоятельной большой подкожной вены в вертикальном положении на уровне сафено-феморального соустья, в средней трети бедра, в верхней трети голени, в средней трети голени, протяженность рефлюкс (от… и до…)

• Диаметры несостоятельной малой подкожной вены в вертикальном положении на уровне сафено-поплитеального соустья, в верхней и средней трети голени, протяженность рефлюкса (от… и до…)

• Наличие, локализацию и диаметр в вертикальном положении несостоятельных перфорантных вен бедра и голени

При обследовании пациента с ВБНК и классом С2 нецелесообразны пунктуальное картирование и оценка функции перфорантных вен, особенно в случае, если в ближайшее время не планируется никакого инвазивного вмешательства.  Вместе с тем, исследование должно всегда давать точное представление о характере изменений в венозной системе. Целесообразно графическое отображение результатов дуплексного сканирования вен.

Результаты УЗАС трактуют с учетом клинической картины заболевания. Выявленный рефлюкс не имеет самостоятельного диагностического значения. Например, при выявлении рефлюкса по БПВ даже продолжительностью более 0,5 сек в отсутствие безусловных клинических признаков заболевания  (варикозно трансформированных притоков) целесообразно трактовать найденные изменения как «функциональные» и проводить оценку клинической и ультразвуковой картины в динамике.

При эндоваскулярных вмешательствах ангиосканирование используют для:

• Обеспечения пункции и катетеризации вены, контроля проведения манипуляции

• Выполнения тумесцентной анестезии

• Контроля результата вмешательства в послеоперационном периоде

6.3. Дополнительные методы диагностики

Ультразвуковая допплерография

При допплерографии получают звуковую информацию, позволяющую судить о наличии или отсутствии кровотока по магистральным венам. По изменению звуковых сигналов при проведении функциональных тестов можно вынести заключение о направлении кровотока, т.е. обнаружить рефлюкс крови.

Признаками патологии венозной системы служат:

• Появление звукового сигнала в точке локации при проведении пробы Вальсальвы; при использовании компрессионных проб и тестов с имитацией ходьбы появление звукового сигнала в момент расслабления (или декомпрессии) мышц. Это говорит о наличии рефлюкса крови

• Отсутствие спонтанного и стимулированного звукового сигнала в точке локации свидетельствует об окклюзии сосуда

• Отсутствие связи звукового сигнала с фазами дыхания означает наличие в данном венозном сегменте коллатерального кровотока

В настоящее время метод применяют редко, преимущественно для скрининговой оценки состояния периферических вен. Допплерография позволяет исключить наличие венозной патологии у больных с неясным диагнозом.

         Плетизмография.

Различные виды плетизмографии (окклюзионная, воздушная, фото-) позволяют оценить нарушения венозного оттока, обусловленные как несостоятельностью поверхностных и/или глубоких вен, так и венозной обструкцией. Оценка носит качественный характер (нарушения имеются/нарушений нет) ввиду слабой корреляции между количественными данными плетизмографии, выраженностью морфологических нарушений и данными других методов исследования. Плетизмография может использоваться для мониторинга изменений функции венозного оттока в процессе лечения пациентов с ХЗВ или в качестве дополнительного метода исследования.

Рентгеноконтрастная флебография

Метод позволяет визуализировать глубокие и поверхностные вены и получить исчерпывающую информацию о морфологических изменениях венозной системы. Показанием к применению флебографии сегодня является только планирование операции у пациентов с окклюзией (или аплазией) вен. Используют методику чрезбедренной восходящей флебографии.

Радионуклидная флебография (радиофлебография)

Метод позволяет получить данные о характере и направлении кровотока по глубоким, поверхностным и перфорантным вена в условиях, максимально приближенных к физиологическим (в положении пациента стоя при имитации ходьбы). В отличие от других методов, радиофлебография дает интегративную оценку кровотока во всей системе одновременно. Способ мало доступен в рутинной клинической практике, но играет существенную роль при проведении научных исследований.

Компьютерная томография (спиральная КТ, КТ-венография)

Метод требует дополнительного контрастирования и не дает информации о гемодинамике. КТ с контрастированием может оказать помощь в диагностике окклюзионно-стенотических поражений крупных вен малого таза, забрюшинного пространства и грудной клетки.

Магнитно-резонансная томография 

Магнитно-резонансная томография (в том числе с усилением гадолинием) с учетом низкой инвазивности, представляется перспективным методом дополнительной диагностики ХЗВ. МРТ-венография может быть полезна при невозможности применения иод-содержащих препаратов и лучевых видов исследований.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование

Активно развивающаяся методика, ориентированная на обеспечение эндоваскулярной диагностики и проведения эндоваскулярных вмешательств. Область применения при ХЗВ: определение формы и протяженности стенозированного сегмента вены при посттромботической окклюзии или экстравазальной компрессии (наряду с флебографией является методом выбора).

Комментарий. На сегодняшний день по-прежнему отсутствуют критерии гемодинамически значимого стеноза в глубокой венозной системе. Показания к пластическим и стентирующим вмешательствам определяют на основании характера морфологических изменений в венозной системе и выраженности клинических проявлений заболевания. Интраваскулярная ультрасонография превосходит флебографию в оценке степени и протяженности стеноза.

Термография

Термография оценивает продукцию и перенос тепла в тканях. Различные способы регистрации температуры исследуемых конечностей (инфракрасная термография, компьютерное тепловидение, радиотермометрия) могут быть  использованы как дополнительные виды диагностики  ХЗВ и её осложнений, при наблюдении за динамикой воспалительного процесса в тканях, а также в оценке эффективности лечебных мероприятий.