Посттромботическая болезнь (син. посттромботический или посттромбофлебитический синдром) представляет собой разновидность вторичной венозной недостаточности, возникшей в результате перенесенного тромбоза в системе НПВ, включая ее инфраренальный отдел, подвздошные вены, магистральные глубокие вены бедра и голени.

Рецидивный тромбоза может развиваться спустя годы после первичного эпизода и служит главным фактором риска развития и/или усугубления клинической  ПТБ и ХВН.

Точное количество больных с ПТБ после подтвержденного ТГВ до сих пор остается спорным, так как процент посттромботических осложнений, представленных в научных работах, варьирует между 20% и 100%. В ранних исследованиях можно встретить удивительно высокий процент тяжелых проявлений ПТБ (от 50% до 100% пациентов в течение 4-10 лет после подтвержденного тромботического эпизода). Этот показатель резко снизился за последние 25 лет. Возможно, это связано с улучшенной диагностикой и внедрением новых терапевтических подходов к лечению больных с ТГВ.

При отсутствии эластичной компрессии ПТБ развивается приблизительно у 50% больных, перенесших ТГВ, а серьезные осложнения развиваются у каждого пятого больного. Следует отметить, что ПТБ может развиться и после бессимптомного эпизода послеоперационного ТГВ. По результатам последних исследований у большинства больных сипмтоматика ПТБ развивается в течение первых двух лет после эпизода ТГВ.

Патогенез

Патогенез ПТБ сложенн и не все особенности его выяснены. Центральную роль играет динамическая венозная гипертензия и венозный стаз, развивающиеся вследствие обструкции венозного русла и повреждения клапанного аппарата с возникновением патологического рефлюкса. После эпизода ТГВ реканализация тромбированных вен, обусловленная фибринолизом, организацией тромба и неоваскуляризацией, остается неполной и в случае нарушения функции мышечно-венозной помпы голени ведет к повреждению клапанов и вторичной клапанной недостаточности. Это является основой недостаточной редукции венозного давления во время ходьбы (венозная гипертензия).

Еще одним потенциальным механизмом является острое и хроническое воспаление, ведущее к структурным или биохимическим аномалиям венозной стенки.  В конечном итоге все вышеописанное приводит к клиническим проявлениям, отмечающимся при ПТБ: отек, гиперпигментация, вторичное варикозное расширение вен, ТЯ.

Классификация

Для классификации ПТБ сегодня чаще всего используют СЕАР, шкалы Villalta и VCSS. CEAP разработана для классификации ХЗВ как синдрома, она не является идеальным инструментом для оценки ПТБ. С другой стороны, шкала VCSS, объединяя элементы CEAP с дополнительными клиническими критериями (например, использование компрессии, характеристика ТЯ) позволяет судить о динамике течения ПТБ. В эпидемиологических исследованиях использование единой методологии оценки тяжести ПТБ на основе классификации СЕАР позволяет стандартизировать полученные результаты наблюдений.

Шкала Villalta основана на оценке только клинических данных и часто используется в исследованиях. Она дает хорошую возможность различать больных с или без ПТБ, а также больных с легкой и тяжелой формой заболевания. Данная шкала хорошо коррелирует с восприятием больным жалоб со стороны нижних конечностей и с повседневной жизнью (интерференция).

Клиническая диагностика

В диагностике ПТБ не существует золотого стандарта. Данный диагноз ставится, как правило, на основании клинических данных при наличии характерных симптомов и указании в анамнезе на перенесенный ТГВ. С учетом того, что ПТБ является хроническим состоянием, мы можем говорить о его наличии в случае наличия болевого синдрома и/или отека, связанного с ТГВ в течение как минимум 3 месяцев после окончания острого периода тромбоза.

Тщательно изученный анамнез позволяет у большинства больных заподозрить перенесенный ТГВ. Односторонняя локализация патологического процесса (отек, варикозная трансформация вен), появление варикозно раширенных вен над лоном, на передней брюшной стенке и нижней конечности, а также быстрое появление  трофических расстройств должны заставить хирурга заподозрить ПТБ и определить программу диагностических исследований.  

Характерная особенность отека при ПТБ с поражением илиофеморального сегмента – увеличение в объеме бедра и проксимальных отделов голени с сохранением анатомических очертаний конечности. При поражении подколенно-берцового венозного сегмента увеличения окружности бедра  не наблюдается. Для посттромботического отека характерен постоянный характер – после ночного отдыха он не исчезает.    

Шкалы оценки тяжести ПТС

Для уточнения тяжести ПТБ используют ряд клинических шкал. Среди них три являются специфичными для данного синдрома (шкалы Villalta, Ginsberg и Brandjes).

Шкала Villalta основана на оценке пяти субъективных и шести объективных симптомов ХЗВ, также принимают во внимание ТЯ. Шкала хорошо коррелирует не только с общими и специфическим опросниками по оценке качества жизни, но и с анатомическими (уровень поражения) и патофизиологическими (степень реканализации) характеристиками ПТБ (Табл. 1). Недостатком шкалы Villalta (это относится и к другим нижеприведенным шкалам) является неспецифичность используемых признаков: приведенные в ней субъективные и объективные симптомы могут встречаться как при первичных формах ХЗВ, так и иметь невенозное происхождение.

Табл. 21. Шкала Villalta

0 - 4 балла – отсутствие ПТБ;   > 5 баллов – наличие ПТБ. 

Степень тяжести ПТБ: легкая (5 - 9 баллов), средняя (10 - 14 баллов), тяжелая (> 15 баллов или наличие венозной трофической язвы).

Определенным недостатком данной шкалы является отсутствие дифференциации ТЯ: не учитываются ни размеры, ни их количество, ни длительность их существования. Несмотря на это, шкала Villalta является наиболее часто используемым инструментом для оценки тяжести ПТБ, динамики проводимого лечения в клинической практике и научных исследованиях.

Шкала Ginsberg определяет ПТБ как наличие венозной боли и отека конечности на протяжении, как минимум, 1 мес спустя полгода после ТГВ. Хотя шкала Ginsberg не ранжирует тяжесть ПТБ, хорошо коррелирует со опросниками по качеству жизни. Она лучше, чем шкала Villalta, подходит для определения более тяжелых форм ПТБ. Основными недостатки шкалы Ginsberg является плохая чувствительность для слабовыраженных форм ПТБ и отсутствие количественной оценки тяжести ХВН.

Шкала Brandjes (как и шкала Villalta) включает в себя ряд объективных и субъективных критериев, в т.ч. окружность голени. На основании количественной оценки, выполненной на основании двух последовательных визитов (через 3 мес) у пациентов определяют отсутствие/наличие ПТБ и степень ее выраженности.

Сравнение различных классификаций ПТБ с показателями инвазивного венозного давления была проведена в работе Kolbach et al. [26]Данная работа показала достаточно скромную сопоставимость методик. В работе Kahn et al. [25]было отмечено, что число пациентов с ПТБ по результатам шкалы Villalta в 5 раз превысило число пациентов по шкале Ginsberg, что подтверждает низкую специфичность шкалы Ginsberg по отношению к ПТБ легкой степени выраженности. С другой стороны, в других работах была получена хорошая корреляция между шкалой Villalta и VCSS для легких и средневыраженных форм ПТБ, что не подтвердилось для выраженных форм. Данная вариабельность вышеописанных шкал не позволяет сравнивать результаты полученных исследований между собой. С учетом того, что шкала Villalta разработана специально для ПТБ, большинство согласительных документов указывает на необходимость ее преимущественного использования.  

Инструментальная диагностика

Основным методом инструментальной диагностики ПТБ является УЗАС. Критериями ПТБ служат:

- отсутствие окрашивания просвета вены в случае ее окклюзии;

- наличие внутрипросветных эхопозитивных включений при неполной реканализации просвета вены;

- утолщение венозной стенки при полной реканализации;

- патологический рефлюкс при допплерографии;

-  мозаичное окрашивание вены в режиме ЦДК;

- монофазный кровоток по глубоким и поверхностным венам;

 - усиленный кровоток по поверхностным венам (коллатеральный кровоток).

При подозрении на поражение подвздошно-бедренного венозного сегмента (выраженная симптоматика, отек всей конечности, изменение фазности венозного кровотока в БВ при УЗАС) необходимо использовать возможности компьютерной или магнитно-резонансной томографии с контрастированием.

Большие возможности для диагностики ПТБ дает ВСУЗИ.  В отсутствие гемодинамических критериев значимой венозной обструкции результаты обследования оказываются ключевыми при решении вопроса о необходимости дилатации и стентирования. На сегодняшний день именно этот метод позволяет наиболее точно определить как степень обструкции венозного просвета, так и протяженность посттромботических изменений наравне с оценкой преобразований в венозной стенке.

Лабораторная диагностика

Традиционные лабораторные тесты (общий и биохимический анализ крови, коагулограмма) не имеют значения в диагностике ПТБ. Диагностика дефектов свертывающей системы крови с целью поиска возможных тромбофилических состояний целесообразна у пациентов с ПТБ моложе 40 лет. 

Лечение (см. разделы «Компрессионное лечение ХЗВ», «Фармакотерапия ХЗВ», «Хирургическое лечение ХЗВ»)