Под рецидивом ВБНК следует понимать появление варикозно расширенных вен на нижней конечности в любые сроки после законченного инвазивного лечения. Рецидив заболевания после хирургического вмешательства представляет собой значительную проблему как для врача, так и пациента. Частота рецидивов после различных видов хирургического вмешательства составляет от 35% до 65% [1]. 

В 1998 году в Париже была проведена конференция, целью которой являлось утверждение терминов, касающихся рецидива варикозной болезни, объединенных под названием REVAS (REcurrent Varices After Surgery) [2]. В 2009 году эксперты междисциплинарной трансатлантической комиссии VEIN-TERM предложили заменить его на акроним PREVAIT (PREsence of Varices After operative Treatment) [3]. Этот термин объединил в себе понятие резидуальных и рецидивных вен после любого вида оперативного вмешательства на поверхностных венах при варикозной болезни. К резидуальным были отнесены вены, оставшиеся (в т.ч., намеренно оставленные) после проведенного лечения. К рецидивным – варикозно расширенные вены, появившиеся в зоне выполненного ранее оперативного вмешательства.

Причинами рецидива после выполненного вмешательства служат прогрессирование заболевания, неоваскулогенез, резидуальные вены как следствие тактической или технической ошибки, а также сочетание этих причин [4][5].

К тактическим относятся ошибки предоперационной диагностики и планирования операции. К наиболее частым ошибкам могут быть отнесены следующие:

• сохранение несостоятельной БПВ и/или МПВ (за исключением случаев применения способов CHIVA и ASVAL);
• намеренно оставленные в расчете на их исчезновение, но не устраненные впоследствии при сохранении их расширения, несостоятельные притоки БПВ и/или МПВ.

Техническими могут считаться ошибки, возникшие непосредственно во время хирургического вмешательства, которые привели к возникновению рецидива:

• оставление культи и/или сегмента БПВ и/или МПВ с наличием патологического рефлюкса в притоки (при кроссэктомии);
• неадекватная техника проведения эндовазальных методик облитерации, связанная с нарушением протокола вмешательства, приведшая к неполноценной облитерации вены (в т.ч. использование низкой энергии при эндовазальных методиках, введение недостаточной концентрации и/или дозы склерозирующего агента)

Прогрессированием заболевания считают:

• поражение нового венозного бассейна (БПВ и/или МПВ);
• варикозная трансформация ранее интактных стволов БПВ и/или МПВ и/или их притоков;
• формирование рефлюкса в ранее состоятельной перфорантной вене.

Не относятся к рецидивным варикозные вены, сохраняющиеся на этапах лечения при незавершенном курсе инвазивных процедур.

Возрастание частоты несостоятельности глубоких вен у пациентов с рецидивами варикозной болезни описано в ряде исследований [6]. Некоторые авторы считают именно несостоятельность глубоких вен одной из причин возникновения рецидивов [8][10]. До 20% рецидивов варикозной болезни может развиваться вследствие сохранения так называемых несафенных рефлюксов, в том числе из вен таза [12][14].

Наличие такого явления как неоангиогенез многими признается основной причиной клинического рецидива после кроссэктомии и стриппинга БПВ [7][9][11]. Однако существует альтернативное мнение, что причиной появления несостоятельных извитых вен в паховой области после перенесенной операции является дилатация предсуществующих сосудов вследствие изменившихся гемодинамических условий [13].

Ряд исследований, в том числе нескольких рандомизированных, в которых оценивали результаты эндовенозных методов термооблитерации, эхоконтролируемой пенной склерооблитерации и стриппинга, показали, что частота рецидива через 2-5 лет после операции не зависит от выбранной методики [15][16][17].

12.1. Диагностика рецидива варикозной болезни

Анамнез заболевания. Важными в оценке причин рецидива заболевания и его дальнейшего лечения являются данные о ранее выполненных операциях, особенностях послеоперационного течения, о перенесенных с момента операции ТГВ и тромбофлебитах, о приеме гормональных препаратов, либо о гормональных изменениях в организме.

Обследование. Основным методом диагностики рецидива ВБНК остается ультразвуковое исследование.

Классификация. Предложены ряд классификаций рецидива, которые не нашли широкого применения в клинической практике [2][18][19].

12.2. Лечение

Показания к оперативному лечению рецидивов аналогичны показаниям к оперативному лечению впервые диагностированной ВБНК.

Открытые оперативные вмешательства, направленные на устранение рецидивных или резидуальных вен, могут представлять определенные сложности, обусловленные измененной после операции анатомией и структурой окружающих тканей. Кроме того, они ассоциированы с повышенным риском осложнений, таких как повреждение прилежащих сосудов и нервов, что проявляется высокой частотой парестезий в послеоперационном периоде, а также с высоким риском инфекционных осложнений [20][21][22][23]. Исследования показали, что проведение открытых операций у пациентов с рецидивом заболевания требует использования большего объема местного анестетика либо они связаны с необходимостью более продолжительной общей анестезии при проведении операции под местной или под общей анестезией, соответственно [22][23]. Тем не менее операции по поводу рецидивов варикозной болезни являются достаточно эффективным методом их лечения. Учитывая описанные выше сложности, такие вмешательства должны выполняться в специализированных сосудистых стационарах хирургами, имеющими достаточный опыт [10].

ЭВЛО, как и РЧО являются эффективными и безопасными методами лечения рецидива варикозной болезни при несостоятельности магистральных подкожных венах [21][24][25]. Применение ЭВЛО позволяет добиться высокой частоты облитерации вен, составляющей 96% через 3 месяца наблюдений, и 100% в более поздние сроки (18 месяцев) [21][24]. РЧО также способствует надежному устранению рефлюкса по резидуальному или реканализированному сегменту магистральной вены вены [19][25]. Альтернативой данным методам может являться эхоконтролируемая пенная склерооблитерация магистральных вен как выше, так и ниже уровня колена при клинически значимом рефлюксе [26][27]. Результаты некоторых исследований сообщают о высокой частоте реканализаций после склерооблитерации, составляющей 9-27% в первые 12 месяцев после лечения и 64% при 5-летнем наблюдении [26][27]. Однако лишь около 16,5% нуждаются в повторном введении склерозирующего агента в срок от 12 до 24 месяцев и не более 10% в последующие годы [27]. Вместе с тем, хорошая переносимость склеротерапии делает этот метод предпочтительным для многих пациентов, несмотря на возможность повторных сеансов [27].

Для устранения варикозно расширенных вен могут быть применены минифлебэктомия либо склерооблитерация [19]. В большинстве случаев пенная склерооблитерация оказывается более эффективной, что связано с особенностями морфологии венозной стенки рецидивных вен [19]. Истонченная стенка вены, окруженная рубцовой тканью, часто обусловливает невозможность её полного удаления без обрыва. Введение склерозирующего агента обеспечивает надежную облитерацию таких вен. Также эхоконтролируемая склерооблитерация является оптимальным способом устранения извитых варикозно расширенных вен в области СФС после выполненной кроссэктомии и стриппинга [19].