1. Бессимптомные венозные мальформации рекомендуется лечить консервативно - 2аС
2. До начала лечения рекомендуется исключить артериальный компонент ангиодисплазии - 2аС
3. Для хирургически доступной и локализованной симптоматической венозной мальформации мы предлагаем хирургическое удаление как альтернативу склеротерапии - 2аС
4. Склеротерапия рекомендуется как эффективная альтернатива хирургии при лечении cимптоматических венозных мальформаций, не реагирующих на компрессионную терапию - 2аС
5. Рекомендуется склеротерапия пеной, которая имеет преимущество перед склеротерапией спиртом - 2bС
Тактика диагностики и лечения венозных ангиодисплазий детально изложены в недавних согласительных документах [1][2]. Лечение пациентов с венозными формами дисплазий должно осуществляться на принципах междисциплинарного подхода. Хирургическое лечение артериовенозных мальформаций требует взаимодействия различных хирургических специальностей с учетом возраста пациентов, анатомических особенностей поражения и возможных реконструктивно-пластических вмешательств (сосудистый хирург, детский хирург, пластический и реконструктивный хирург, хирург-ортопед, нейрохирург, челюстно-лицевой хирург, анестезиолог, реабилитолог, кардиохирург, врач общей практики, педиатр, интервенционный радиолог, дерматолог, невролог, психиатр) [3]. Чрезвычайная вариабильность анатомии и клинической симптоматики венозных дисплазий затрудняет стандартизацию лечебных подходов и требует индивидуальной тактики в каждом конкретном случае [4].
Основные методы, применяемые в лечении венозных дисплазий:
Показаниями к хирургическому лечению венозных дисплазий служат:
В приведенном списке первые пять ситуаций являются наиболее распространенными, остальные – редки [3][5].
Лечение венозных дисплазий
Эффективных методов радикальной коррекции гемодинамики у пациентов с флебодисплазиями не существует. Основным методом хирургического лечения является иссечение конгломератов вен с целью уменьшения локального венозного застоя. У пациентов с обструктивным поражением глубоких вен, операция направлена на улучшение оттока крови.
В настоящее время получены положительные результаты от лечения определенного типа дисплазий с помощью пенной склеротерапии, а локальные патологические образования капиллярной природы могут успешно лечиться с использованием лазерных систем.
Наличие артериального компонента представляет собой абсолютное противопоказания к склеротерапии из-за повышенного риска дистальной эмболии. До начала лечения необходимо исключить наличие артериального компонента в ангиодисплазии [6]. Бессимптомные венозные мальформации должны лечиться консервативно. Таким пациентам показаны компрессионные чулки и рукава на ранней стадии, чтобы предотвратить отдаленные осложнения, связанные с венозным застоем. Только пациенты с симптомными или осложненными венозными мальформациями являются кандидатами на хирургическое вмешательство [7].
Хирургическая резекция эффективна для инкапсулированных, небольших, локализованных поверхностных низкоскоростных венозных мальформаций, а также для мальформаций, которые характеризуются микроцистными, септированными сосудами, не реагируют на склеротерапию. В частности, хирургический подход в лечении синдрома Клиппеля-Треноне безопасен, а долгосрочные результаты его удовлетворительны [8][9][10][11] Однако у пациентов с распространенными и мультифокальными поражениями хирургический подход относительно противопоказан из-за высокого риска повреждения окружающих анатомических структур и массивной кровопотери. Для лечения симптомных, диффузных, обширных низкоскоростных венозных мальформаций и многоуровневых мальформаций, которые включают в себя жизненно важные структуры, эффективно использование лечение пенной склеротерапии [11][12]. Традиционная склеротерапия этанолом связана с скерьезными осложнениями (местными и системными), такими, как интенсивная боль, требующая общей анестезии, некроз местных тканей, трансмуральный некроз сосудов, массивный отек, депрессия центральной нервной системы, артериальная гипертензия и легочный вазоспазм [13][14][15]. Использование современных склерозантов в форме пены (с ультразвуковым или флюороскопическим контролем, или без него) значительно улучшает результаты, уменьшает риски побочных эффектов, исключает потребность в общей или региональной анестезии и потерю трудоспособности. В настоящее время используют 0,5% либо 1% раствором тетрадецилсульфата натрия или 1% полидоканола [11][12][16][17][18].
Лечение артериовенозных мальформаций должно иметь приоритет над всеми другими врожденными сосудистыми аномалиями из-за риска развития угрожающих жизни и/или конечности осложнений. Основная цель лечения всех «экстратрункулярных» артериовенозных мальформаций состоит в устранении «nidus», «сосудистого фокуса». Неполная хирургическая резекция или простая окклюзия и/или лигирование питающих артерий с оставлением нидуса интактным являются неадекватными. Такое лечение приводит к стимуляции поражения и его рецидиву от развития новых питающих сосудов.
Эндоваскулярная терапия в настоящее время является предпочтительным вариантом для большинства «экстратрункулярных» мальформаций. Изолированная эмболосклеротерапия – метод выбора хирургически недоступных поражений, особенно для диффузно инфильтрирующего типа с расширением за пределы глубокой фасции, включая мышцы, сухожилия и кости, с чрезмерными хирургическими рисками.
Все эмболические агенты (например, спирали) механически перекрывают просвет сосуда и не имеют возможности проникать в нидус. Напротив, жидкие агенты (например, этанол) имеют эту важную способность проникать в нидус мальформации. Жидкие агенты идеально подходят для лечения экстратрункулярных артериовенозных мальформаций.
Жидкие агенты разделяют на две группы: склерозанты и полимеризующие вещества (N-бутилцианакрилат). Абсолютный этанол по-прежнему остается склерозирующим агентом выбора для лечения экстратрункулярных артериовенозных мальформаций.
