1. Больным с посттромботической или нетромботической илиокавальной или илиофеморальной обструкцией с тяжелыми клиническими проявлениями (С3 – С6 CEAP) рекомендуется проведение чрескожной транслюминальной ангиопластики и стентирования вен с целью заживления язв или профилактики их образования и рецидивирования - 2aC
2. У больных с окклюзивными формами ПТБ открытые хирургические вмешательства (включая шунтирующие операции) не рекомендуются в качестве метода выбора - 1C
3. При посттромботической окклюзии общей бедренной и подвздошной вен с наличием ХВН возможно выполнение гибридных вмешательств - 2bC
4. У больных с тяжелыми формами ПТБ возможно выполнение оперативных вмешательств с целью коррекции клапанной недостаточности глубоких вен после устранения (исключения) проксимальной окклюзии - 2bC
5. Больным с тяжелыми проявлениями венозной недостаточности при ПТБ возможно выполнение шунтирующих операций при невозможности (недоступности) балонной ангиопластики и стентирования - 2bC
6. После выполнения венозного стентирования по поводу нетромботической окклюзии рекомендуется длительная терапия антикоагулянтами и/или дезагрегантами - 2bC
ПТБ представляет собой комплекс симптомов ХЗВ, возникающих вследствие органического поражения венозной стенки после перенесенного ТГВ. ПТБ развивается у 20—50% пациентов, перенесших ТГВ [1]. При этом тяжелые формы заболевания наблюдаются у 15% больных, а формирование венозных трофических язв — у 3—4% [2][3].
ПТБ развивается в результате хронической окклюзии и/или клапанной недостаточности глубоких вен, что приводит к различным нарушениям микро- и макрогемодинамики. ПТБ может явиться причиной развития тяжелых форм ХВН. При этом происходит развитие коллатералей, которые частично берут на себя функцию оттока крови, замещая в той или иной мере окклюзированные венозные сегменты. Клапанная недостаточность глубоких вен может формироваться в результате непосредственного вовлечения венозного клапана в патологический процесс с фиксацией его створок к венозной стенке или полным их разрушением, а также в результате расширения глубоких вен конечности по причине формирования проксимальной окклюзии и гипертензии.
Нетромботические окклюзионные поражения в системе НПВ могут быть представлены стенозом и окклюзией подвздошных вен (синдром Мея—Тернера, синдром Коккетта), при которых наблюдается значительное сужение просвета подвздошной вены за счет ее компрессии артерией (чаще левая общая подвздошная вена сдавливается правой общей подвздошной артерией, но возможно сдавление правой общей подвздошной вены, а также сдавление общей бедренной вены нижней надчревной артерией) [4]. Часто компрессия подвздошных вен ассоциируется с формированием в ее просвете специфических фиброзных утолщений («шпор»), которые являются следствием хронической травматизации стенки сосуда. Подобные аномалии обнаруживаются в 22% случаев при аутопсии [5]. Истинная распространенность синдрома Мея—Тернера в популяции достоверно неизвестна, по некоторым данным, частота стеноза левой подвздошной вены более 50% может достигать 10—25% среди лиц без симптомов ХЗВ [6][7]. Нетромботические окклюзионные поражения подвздошных вен могут вносить существенный вклад в генез ХЗВ, обусловливая появление симптомов заболевания в 2—5% случаев [8]. У пациентов с прогрессирующими формами ХЗВ выполнение ВСУЗИ позволяет выявить гемодинамически значимый нетромботический стеноз подвздошных вен в 12% случаев (53% всех обнаруженных поражений глубоких вен) [4]. У лиц без симптомов часто можно обнаружить стеноз подвздошной вены, степень которого достоверно не отличается от степени стеноза у пациентов с симптомами нарушения венозного оттока [7][9]. Следует отметить, что компрессия правой подвздошной вены (между наружной и внутренней подвздошными артериями) встречается практически с той же частотой, что и компрессия левой подвздошной вены — при отсутствии симптомов ХЗВ стеноз более 50% обнаруживается в 13,5% случаев [10].
Другим вариантом нетромботического окклюзионного поражения в системе НПВ вариантом является синдром аорто-мезентериальной компрессии (с-м Щелкунчика), представляющий собой сдавление левой почечной вены в пространстве между брюшной аортой и верхней брыжеечной артерией [11].
К развитию нарушений венозного оттока в системе НПВ могут привести врожденные аномалии развития венозной системы [12].
Хирургические вмешательства при ПТБ являются составной частью комплексного лечения этого заболевания. Их возможности в ликвидации симптомов ХЗВ ограничены. Опыт операций при хронической окклюзии глубокой венозной системы мал. Необходимы дальнейшие исследования для определения показаний к их проведению.
На сегодняшний день в качестве показания для оперативного вмешательства при ПТБ можно рассматривать отсутствие эффекта от комплексного консервативного лечения, проявляющееся в развитии ТЯ. Хирургическое вмешательство может быть направлено на ускорение заживления ТЯ или на предотвращение ее рецидива. Относительным показанием к хирургическому вмешательству могут служить стойкий отек или начинающееся формирование трофических расстройств у пациентов с окклюзией или стенозом подвздошных вен.
Стандартного набора операций при лечении ПТБ не существует. Объем оперативного вмешательства определяется строго индивидуально, исходя из клинической картины, результатов инструментального обследования пациентов, включая рентгенконтрастные методы диагностики, а в ряде случаев – ВСУЗИ.
Все хирургические вмешательства при ПТБ можно разделить на следующие виды:
- Шунтирующие операции
- Восстановление проходимости глубоких вен
- Создание новых клапанов
Успех хирургического вмешательства зависит от протяженности тромботической окклюзии, факторов риска, приведших к ТГВ, сопутствующей патологии.
Открытые хирургические и эндовенозные вмешательства при хронической тромботической окклюзии, могут быть предложены пациентам с тяжелыми формами ПТБ, как единственная возможность уменьшить проявления ХВН и улучшить качество жизни. Тем не менее, уровень достоверности данных слабый, так как исследования по данному вопросу носили нерандомизированный характер и были проведены на небольшом количестве пациентов.
Необходимо помнить, что результаты хирургических вмешательств зависят от опыта хирурга. Их выполнение возможно только в специализированных центрах. При отборе пациентов необходимо учитывать операционный риск, тяжесть ПТБ, венозную анатомию, а также предполагаемую продолжительность жизни.
В зависимости от локализации тромботической окклюзии возможно выполнение различных шунтирующих операций [13][14]. Так, при одностороннем тромботическом поражении бедренного сегмента, возможно формирование сафено-подколенного анастомоза по методу Мей-Хусни. При односторонней окклюзии подвздошных вен возможна операция Пальма-Эсперона (перекрестное бедренно-бедренное аутовенозное шунтирование). Так же возможно формирование бедренно-подвздошного, бедренно-кавального обходного анастамоза при окклюзиях подвздошного сегмента. Для успешного выполнения данных вмешательств необходимо соблюдение обязательных условий: отсутствие посттромботических изменений в венах контралатеральной стороны, наличие аутовены диаметром не менее 6—7 мм. В качестве профилактики тромбоза сформированных шунтов допустимо формирование артериовенозных фистул.
В двух исследованиях проанализировали различные виды хирургических шунтирующих операций, включающих в себя операцию Пальма-Эсперона как с использованием БПВ, так и протеза из политетрафторэтилена, бедренно-подвздошно-кавальное шунтирование, создание наружного каркаса подкожной вены спиральным трансплантатом и пластика бедренной вены [14][15]. Первая из указанных публикаций также включает в себя данные о гибридных реконструкциях (эндофлебэктомии, пластике сосуда путём наложения заплаты) и стентированию) [14]. Оба исследования носят ретроспективный характер и часто включают пациентов, которые уже были подвергнуты тем или иным вмешательствам на венозной системе. Проведенные процедуры нестандартизированы. Авторы отметили технический успех в 89% случаев [14]. В другом исследовании сообщено о незначительном улучшении симптоматики и первичной проходимости сафено-поплитеального шунта в 56% случаев через 66 месяцев [16]. Авторы считают, что новые, внешне усиленные, округлые трансплантаты с большими диаметрами могут играть роль в улучшении результатов шунтирующих операций в будущем. Кроме этого, выборочное наложение артериовенозного шунта, также может повлиять на поддержание проходимости венозного сегмента положительно.
Основным показанием к восстановлению проходимости глубоких вен является наличие объективно подтвержденного гемодинамически и клинически значимого стеноза или окклюзии, способствующего прогрессированию ХЗВ с ухудшением качества жизни пациента и низкой эффективностью консервативного лечения [17]. К таким ситуациям относят ТЯ и прочих трофических нарушений, хронический венозный отек и венозную боль (особенно венозную хромоту). При этом клинически и гемодинамически значимым следует считать площади поперечного сечения сосуда на 50% и более. Основным методом восстановление проходимости вены следует считать эндовенозную транслюминальную ангиопластику со стентированием после прохождения зоны сужения или окклюзии специальными проводниками и/или катетерами с последующей баллонной дилатацией и стентированием суженного сегмента. Целью стентирования служит поддержка стенки вены и сохранении адекватного просвета в долгосрочной перспективе [1].
Важной составляющей успеха вмешательства является правильный выбор диаметра стента. Например, при вмешательствах на общей и наружной подвздошных венах диаметр стента должен быть не меньше 14-16 мм, а на общей бедренной вене – не меньше 12 мм. В случае имплантации стента меньшего диаметра вырастает риск рестеноза и тромбоза стента в отдаленном периоде, а также опасность миграции стента в НПВ и камеры сердца [18][19]. При установке нескольких стентов подряд ширина “нахлеста” одного стента на другой должна быть не менее 15 мм. [19]. В случае стентирования общей подвздошной вены при синдроме Мэя-Тернера рекомендовано верхний край стента располагать в НПВ, для полного покрытия зоны обструкции, либо использовать специальные стенты со “скошенным” верхним краем. [18][19][20]. Важным условием правильного отбора больных на стентирование, а также контроля степени раскрытия стента является использование ВСУЗИ. Соблюдение этих несложных правил значительно снижает частоту осложнений и способствует более адекватной работе стентов в отдаленном периоде [18][19][20].
Оптимальные архитектура и материал для венозных стентов до сих пор не определены [21][22][23][24][25][26][27][28][29][30].
В ближайшем периоде после стентирования удается достигнуть восстановления проходимости подвздошных вен почти в 100% наблюдений. Систематический обзор публикаций по венозному стентированию (16 исследований) охватил 2373 случая стентирования посттромботических и 2586 нетромботических окклюзий. Частота достижения стойкого ТЯ составила 56-100%. В отдаленном периоде проходимость стентированных участков сохраняется в 66-96% [29]. Вместе с тем, уровень доказательности исследований включенных в обзор невысок.
Частота рецидивов ТЯ составляет 8-17% [23][24][25][31]. Венозная боль уменьшается Уменьшение боли фиксируют у 48% пациентов, отека - у 61% [22][23][24][25][32][33][34]. При нетромботических поражениях подвздошных вен восстановления просвета удается добиться в 96-100% случаев, заживления язв – в 82-85% [35][36], при этом язвы рецидивируют в 5-8% случаев [31][35]. Улучшается качество жизни [31][36]. При устранении стенозов ранее стентированных участков результаты в целом аналогичны [31][33][37][38][39][40][41].
Эндофлебэктомия из бедренной вены и стентирование на уровне и дистальнее паховой связки с захватом глубокой вены бедра пока не подтвердили свою эффективность [21][40]. Тем не менее, в последние годы получены данные, что новые виды венозных стентов обеспечивают хорошую проходимость в ближайшем периоде при стентировании ОБВ [42].
У пациентов с поражением бедренного и подвздошного сегментов возможно выполнение гибридных вмешательств – сочетание открытой эндофлебэктомии из ОБВ [14][43][44][45][46]. Для предотвращения тромбообразования может быть целесообразно формирование артериовенозной фистулы [1][44].
Тактика ведения пациента после восстановления проходимости подвздошных вен
Основной угрозой после восстановления проходимости глубоких вен является окклюзия стента (ретромбоз). Проведенные исследования и мета-анализы показывают, что первичная проходимость при тромботических окклюзиях значительно уступает таковой при нетромботических [47]. Таким образом, основным залогом достижения долгосрочного положительного эффекта от вмешательства является проведение адекватной антитромботической терапии. К сегодняшнему дню был принят следующий консенсус по антитромботической терапии после венозного стентирования [48]:
С целью коррекции патологического рефлюкса, и ликвидации клапанной недостаточности возможно создание новых клапанов глубоких вен из собственных тканей, либо трансплантация, или транспозиция поверхностных вен с нормально функционирующими клапанами. В качестве трансплантата могут использовать подмышечную вену, большую подкожную вену. Предложены различные варианты создания искусственных клапанов. Эффект этих операций плохо прогнозируем, оценка эффективности и безопасности невозможна ввиду ограниченности данных.
Подкожные вены при ПТБ у многих пациентов выполняют коллатеральную функцию и их удаление может привести к ухудшению течения заболевания. В связи с этим при ПТБ флебэктомия, ЭВЛО, РЧО не могут использоваться в качестве рутинных процедуры. Решение о необходимости и возможности удаления подкожных вен в том или ином объеме должно приниматься на основании тщательного анализа клинических и анамнестических сведений, результатов инструментальных диагностических тестов.
Условиями для выполнения флебэктомии при ПТБ является проходимость проксимальных отделов глубокого венозного русла (бедренных и подвздошных вен), наличие выраженного варикозного синдрома, патологического рефлюкса по БПВ, МПВ и их притокам.
Комментарий. На фоне не подлежащих коррекции изменений в глубоких венах возможность долгосрочного эффекта от вмешательств на подкожных венах при ПТБ оперативного лечения весьма сомнительна. Появление новых несостоятельных подкожных и перфорантных вен в отдаленные сроки после операции не является редкостью. Пациент должен быть обязательно проинформирован об этом.
Рефлюкс по перфорантным венам у пациентов с ПТБ развивается в первые недели после острого венозного тромбоза, обеспечивая тем самым коллатеральный кровоток по подкожным венам. Со временем, при истощении компенсирующей функции поверхностных вен, перфорантный рефлюкс может начать играть патологическую роль и может требовать устранения. Условием для обсуждения целесообразности вмешательства на перфорантных венах у пациентов с ПТБ является наличие выраженных трофических расстройств (класс С4 - С6).
Методом выбора на сегодняшний день следует признать лазерную или радиочастотную облитерацию в силу их минимальной инвазивности. Применение эндоскопической техники для устранения несостоятельных перфорантных в области задней и медиальной поверхности голени возможно у пациентов классов С4 - С6 при недоступности эндовазальных методов облитерации перфорантных вен. Операция типа Линтона, как способ коррекции несостоятельности ПВ голени, в настоящее время должна быть исключена из арсенала хирургии ПТБ.
