Склеротерапия – метод лечения ХЗВ, задачей которого является значительное повреждение эндотелия и субэндотелиальных структур, что приводит к образованию в просвете вены специфического сгустка крови, прекращению кровотока по ней и, в последующем, превращению вены в фиброзный тяж. Целью склеротерапии является не достижение тромбоза вены, который может реканализоваться, а фиброз (склероз) вены.

10.1 Показания к склеротерапии

        Проведенные на настоящий момент исследования демонстрируют более высокий процент реканализаций в отдаленном периоде после склеротерапии ствола БПВ в сравнении с термическими методами (ЭВЛО, РЧО) и открытой операцией, что делает этот метод менее надежным [1][2][3][4][5][6][7][8]. Однако, симптомы болезни регрессируют после склеротерапии так же существенно, как и после ЭВЛО, РЧО и стриппинга, что позволяет использовать данный метод у определённой категории больных [5][6][7][8][9][10]. Для увеличения стабильности окклюзии ствола БПВ рекомендовано использование катетерной пенной эхо-контролируемой склеротерапии, в том числе с применением предварительной перивенозной тумесцентной инфильтрации тканей [11][12][14]. С точки зрения экономической эффективности пенная эхо-контролируемая склеротерапия является более привлекательным методом для устранения стволового рефлюкса, чем открытое хирургическое вмешательство, ЭВЛО или РЧО [1][15]. Склеротерапия имеет короткий период восстановления по сравнению с открытым хирургическим лечением, что с учетом относительной дешевизны метода может оказаться немаловажным фактором для пациента [16]. Исследования, оценивающие эффективность склеротерапии ствола МПВ в сравнении с другими методами, имеют низкое качество и, следовательно, не могут быть ориентиром при выборе метода лечения [17].

        Наилучший эффект имеет склеротерапия притоков БПВ/МПВ среднего размера (менее 5 мм) и подкожных вен несафенной локализации [18]. По данным многих исследований пенная форма при склеротерапии по эффективности превосходит жидкую [19]. Однако в сравнении с флебэктомией склеротерапия имеет более высокую частоту возникновения рецидивов в отдаленном периоде [20].

        Несмотря на наличие сведений о клинической эффективности склеротерапии в ликвидации перфорантного сброса [21][22], рутинное вмешательство на перфорантных венах у пациентов с неосложненными формами ВБНК не рекомендуется. Исключение могут составлять те случаи, при которых отсутствуют другие источники рефлюкса, кроме несостоятельной перфорантной вены.

        Для устранения ретикулярных вен и ТАЭ склеротерапия является наиболее эффективным методом [23][24][25][26][27][28].

        В лечении ВБНК склеротерапия показала эффективность и безопасность, сходные с таковыми при первичном заболевании [29][30][31][32][33].

        При наличии варикозного расширения вен, имеющего источником рефлюкс из вен таза, проведение склеротерапии возможно как изолированно, так и в сочетании с устранением рефлюкса в яичниковых венах и в системе БПВ [34][35].

Склеротерапия показала высокую эффективность в лечении венозных дисплазий в плане уменьшения клинических симптомов, а также улучшения внешнего вида пораженного сегмента [36][37][38]. Наибольший эффект был отмечен при использовании пенной формы [37].

10.2 Противопоказания к склеротерапии

        Необходимо учитывать противопоказания, указанные в официальной инструкции к склерозантам.

        К абсолютным противопоказаниям относят следующие ситуации [39][40][41][42][43][44]:

• известная аллергия на склерозант;

• острый тромбоз глубоких вен и/или тромбоэмболия легочной артерии;

• наличие локального инфекционного процесса в зоне предполагаемой инъекции или генерализованной инфекции;

• длительный постельный режим или иммобилизация;

• наличие известного инструментально подтвержденного сброса крови справа-налево (открытое овальное окно) при использовании пенной формы.

       К относительным противопоказаниям относят [39][41][43][44]:

• беременность;

• период лактации (если решено выполнить склеротерапию, рекомендуется прекратить грудное вскармливание на 2-3 дня);

• тяжелые формы облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХАН 2б – 4 ст.);

• наличие декомпенсированной хронической патологии;

• высокий риск ВТЭО (острый тромбоз подкожных вен, эпизоды ВТЭО в анамнезе, известная наследственная тромбофилия, подтвержденное состояние гиперкоагуляции, активный рак и др.);

• неврологические нарушения, включая мигрень, наблюдавшиеся при ранее выполненных сеансах склеротерапии.

Прием антикоагулянтов не является противопоказанием к склеротерапии [45][46][47].

Несмотря на то, что в инструкциях к склерозантам курение относится к одному из факторов риска развития ВТЭО, результаты исследований, оценивающих взаимосвязь курения и ВТЭО, не однозначны [48][49][50].

10.3 Подготовка к склеротерапии

        Перед проведением склеротерапии рекомендуется провести сбор анамнеза, физикальное обследование и ультразвуковое ангиосканирование вен конечностей [51][52][53][54][54]. Нет убедительных данных о необходимости проведения ультразвукового ангиосканирования перед склеротерапией ретикулярных вен и ТАЭ.

        Перед проведением склеротерапии рекомендуется информировать пациента об альтернативных методах лечения, методике выполнения, ожидаемых результатах, возможных побочных реакциях и осложнениях.

10.4 Методы склеротерапии

        В Российской Федерации для проведения склеротерапии разрешены к применению тетрадецилсульфат натрия и полидоканол. Оба препарата, как в виде раствора, так и пены, в эквивалентных концентрациях обладают сходной эффективностью и переносимостью (табл 13).

Таблица 13. Концентрация склерозанта (%) в зависимости от формы введения и диаметра обрабатываемого сосуда

         Не было отмечено различий между двумя препаратами в отношении достижения исчезновения сосудов или побочных явлений [55][56][57].

         Большинство проведенных исследований демонстрируют достоверные различия между склеротерапией с применением жидкой и пенной формы склерозанта: одни работы выявляют преимущества пенной формы над жидкой при склеротерапии притоков [22][58], другие – ствола БПВ [59][60][61]. Результаты исследований, сравнивающих склеротерапию ретикулярных вен и ТАЭ с использованием пенной и жидкой формы, неоднозначны. В некоторых работах выявлена одинаковая их эффективность [26], однако имеются данные о преимуществе пенной формы, но это сопровождается большей частотой побочных реакций [62].

Склеротерапия с использованием жидкой формы склерозанта

        Эффективность жидкой формы склерозанта доказана при любом диаметре вен [23][25] и обратно пропорциональна диаметру вен [18]. При наличии явно определяемых визуально и при пальпации подкожных вен, а также ретикулярных вен и ТАЭ, введение склерозанта допустимо без ультразвукового контроля. Однако наибольшая эффективность и безопасность склеротерапии достигаются при использовании ультразвуковой навигации [68][69]. Существуют различные вспомогательные устройства для чрескожной визуализации вен. В первую очередь данное оборудование может помочь в визуализации питающих ТАЭ ретикулярных вен и тем самым улучшить результаты склеротерапии.

Склеротерапия с использованием пенной формы склерозанта

        Для приготовления пенной формы склерозанта допустимо использование нестерильного атмосферного воздуха. Это не несет угрозы бактериальной контаминации, что определяет отсутствие необходимости в использовании стерильных воздушных смесей [71][72]. Общепринято приготовление пены по L. Tessari (с помощью двух шприцев, соединенных через трехходовый переходник) путем смешивания склерозанта и атмосферного воздуха в соотношении 1:4 [73][74]. Для внутривенного введения пены некоторые исследователи рекомендуют использовать иглу калибром не менее 25G. При использовании иглы диаметром менее 25G микропузырьки пены разрушаются при прохождении через просвет, что снижает активность склерозирующего агента [75].

        Некоторые исследования показали, что введение больших объемов пены (более 10 мл), приготовленной на основе смеси углекислого газа и кислорода, ассоциируется с меньшим числом неврологических расстройств [76][77], в то время как другие работы не продемонстрировали уменьшения частоты подобных осложнений при использовании меньших объемов пены (до 10 мл) [78][79].

        До 30% общей популяции имеет открытое овальное окно, которое обеспечивает возможность проникновения пузырьков воздуха в систему церебральных артерий. Эта цифра существенно превышает частоту возникновения неврологических нарушений при выполнении пенной склеротерапии. Более того, на сегодняшний день убедительно доказана лишь взаимосвязь открытого овального окна и ишемического инсульта, но не прочих неврологических реакций [80][81]. Таким образом, тотальный скрининг всех пациентов на предмет сброса крови справа-налево перед проведением склеротерапии считается нецелесообразным.

10.5 Компрессионная терапия после склеротерапии

        На сегодняшний день отсутствуют убедительные сведения о необходимости и оптимальной продолжительности компрессионной терапии после склеротерапии варикозно расширенных вен [63][65]. В некоторых исследованиях была выявлена польза компрессии в течение 3 недель после склеротерапии ретикулярных вен и ТАЭ, проявляющаяся в сокращении площади поражения, уменьшении пигментации и гематом [66][67], однако по данным других исследований компрессия не влияла на частоту пигментаций и вторичных ТАЭ [28]. Также нет убедительных данных о необходимости применения компрессии у пациентов после пенной склеротерапии притоков магистральных подкожных вен. Не было выявлено различий по эффективности, симптоматике, качеству жизни, удовлетворенности пациентов, количеству осложнений после пенной склеротерапии с компрессией и без нее [64]. Кроме того, не было разницы по эффективности, количеству флебитов, изменению цвета кожи, качеству жизни, уровню болевого синдрома при сравнении применения компрессии в течение 24 часов и 5 суток [65]. Необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования для установления роли компрессии после пенной склеротерапии. На сегодняшний день показания к ее применению и режим компрессии не могут быть регламентированы.

10.6 Период после склеротерапии

        Для оценки результатов рекомендуется проводить клинический осмотр пациента и при необходимости ультразвуковое ангиосканирование [82]. Результат принято считать хорошим, если отсутствуют измененные сосуды и при ультразвуковом исследовании наблюдается полное исчезновение или окклюзия венозного сегмента.

10.7 Побочные реакции и осложнения склеротерапии

1. Анафилактический шок, требующий интенсивной терапии, при склеротерапии развивается казуистически редко, кожные реакции в виде крапивницы тоже представляют собой нечастое явление [83][84].

2. Глубокие некрозы кожи возникают чрезвычайно редко, как правило, в результате ошибочно произведенной внутриартериальной инъекции склерозанта [85][86].

3. Поверхностные некрозы кожи возникают редко и развиваются либо при паравазальном введении высококонцентрированного склерозанта за счет специфического повреждения тканей, либо при быстром введении под избыточным давлением больших объемов склерозанта любой концентрации (в т.ч. низкой) за счет его проникновения в артериальное микроциркуляторное русло или за счет рефлекторного ангиоспазма [87][90]. В существующий на настоящее время литературе указывается, что во время склеротерапии ретикулярных вен и ТАЭ при паравазальном введении полидоканола кожные некрозы могут возникать при введении пенной формы 0,5 мл 2% полидоканола или жидкой формы 0,5 мл 1% полидоканола. При введении паравазально менее 0,5 мл полидоканола в любой концентрации кожные некрозы не развивались [91].

4. Embolia cutis medicamentosa (синдром Николау) – формирование обширных некрозов в зоне лечения - возникают чрезвычайно редко [92][93].

5. Гиперпигментация кожи наблюдается в 0,3–30% случаев, и, чаще всего, спонтанно медленно регрессирует, исчезая у 70–90% пациентов в течение первого года после склеротерапии [88][94][95]. По данным некоторых исследований пигментация менее выражена при использовании компрессии после склеротерапии в течение 3 недель [66][67]. Несколько чаще она возникает при пенной склеротерапии [96].

6. Вторичные ТАЭ – индивидуальная и непредсказуемая реакция в виде появления большого количества очень малого калибра ТАЭ в зоне склеротерапии. Частота этого нежелательного явления составляет 5-10%. Причиной возникновения вторичных телеангиэктазий может быть неадекватная обработка всех источников рефлюкса, введении склерозантов в высокой концентрации или в большом объеме [88].

7. Повреждение нерва, проявляющееся в виде парестезии в зоне склеротерапии, встречается чрезвычайно редко [87][97][98].

8. Ортостатический коллапс рассматривается как вегетативная реакция на манипуляцию, особенно у гипотоников; обычно проходит спонтанно [99].

9. Дыхательные нарушения в виде тяжести в грудной клетке, затрудненного вдоха, ощущения першения в горле и трахее, а также появления сухого кашля встречаются чрезвычайно редко. Угрозы для жизни это состояние не представляет и самостоятельно разрешается в течение 30-60 минут [98][99].

10. Неврологические симптомы в виде преходящих нарушений зрения, головных болей, мигрени, преходящих парестезий и дисфазии встречаются чрезвычайно редко. Могут быть связаны с проведением склеротерапии любым способом, но более характерны для введения пенной формы препарата [96][100][111][112].

11. Транзиторные ишемические атаки и ишемический инсульт встречаются чрезвычайно редко (единичные случаи в литературе) и ассоциированы с наличием у пациента открытого овального окна [87][100][102][113][126].

12. Тромбофлебит склерозированных вен не имеет убедительного разграничения с нормальной воспалительной реакцией, сопровождающей облитерацию подвергшейся вмешательству вены. Истинным тромбофлебитом следует считать появление воспалительной реакции в вене, которая не подвергалась склеротерапии [87][96][99].

13. ТГВ и ТЭЛА являются исключительно редкими осложнениями склеротерапии [127][128][129]. Использование больших объемов склерозанта, в частности пенной формы, ассоциируется с повышенной частотой ТГВ [42][129].

Профилактика и лечение осложнений и побочных реакций

1. При появлении аллергической реакции следует остановить процедуру и действовать согласно алгоритму действий при аллергических реакциях [87].

2. Для предотвращения возникновения глубоких некрозов кожи рекомендуется выполнять склеротерапию пенной и жидкой формой склерозанта под ультразвуковым наведением; перед склеротерапией необходимо исключить наличие артериовенозных фистул [85][86].

3. При возникновении болевых ощущений во время введения склерозанта следует немедленно прекратить процедуру. При подозрении на внутриартеральное введение необходимо ввести лечебную дозу гепарина либо через катетер в пораженный сосуд, либо системно [87].

4. Во избежание возникновения кожных некрозов не следует вводить большие объемы склерозанта под избыточным давлением, рекомендуется использовать низкие концентрации склерозанта для устранения ретикулярных вен и ТАЭ [87][88][89][90][91][92][93].

5. С целью уменьшения риска возникновения стойкой гиперпигментации рекомендуется применять компрессионный трикотаж, удалять сгустки крови из просвета вены через 2-3 недели после склеротерапии [66][67][130].

6. С целью снижения риска вторичных ТАЭ при проведении склеротерапии рекомендуется устранять все возможные источники рефлюкса, не применять склерозант в высоких концентрациях и в большом объеме, не вводить его под избыточным давлением, применять компрессионный трикотаж после процедуры [66][88].

7. При возникновении вторичных ТАЭ рекомендуется выжидательная тактика в течение нескольких месяцев. Для устранения фиолетовых вторичных ТАЭ целесообразно выполнить УЗАС с целью выявления питающей вены и ее последующей склеротерапии или удаления. Для устранения красных вторичных ТАЭ рекомендуется использовать транскутанный лазер или склеротерапию низкоконцентрированными растворами склерозантов [66][131].

8. Пациентам, страдающим мигренью, а также при наличии анамнестических указаний на возникновение неврологических реакций при ранее выполненной склеротерапии рекомендуется проводить процедуру лишь в том случае, если индивидуальная польза значительно превышает риск, отдавать предпочтение жидкой форме склерозанта, избегать введения больших объемов препарата [96][100][111][112].

9. С целью профилактики воздушной эмболии артерий головного мозга не рекомендуется вводить более 10 мл пенной формы склерозанта за одну процедуру [70].

10. Пациентам с высоким индивидуальным риском ВТЭО (наличие эпизодов ВТЭО в анамнезе, верифицированная наследственная тромбофилия) рекомендуется проводить фармакопрофилактику в соответствии с актуальными рекомендациями, использовать эластичную компрессию, избегать введения больших объемов склерозанта, проводить максимально раннюю активизацию после выполнения инъекции [131].